大多数人在患了胆囊炎或胆囊结石后通常会选择手术切除胆囊,以达到治愈的效果。胆囊切除术后,医生总嘱咐患者要做好预防保健工作,以防术后出现腹痛、腹胀、腹泻等。但您可能不知道,胆囊切除术后除以上常见并发症,还可能继发大肠癌。所以,患者在切除了胆囊以后,应该要注意自我的保健,以防继发大肠癌。人的胆囊有浓缩、储存和排空胆汁的功能。平时肝脏分泌的胆汁大多储存在胆囊,胆汁的作用是乳化脂肪,促进脂肪吸收,我们吃饭以后, 特别是进食含油脂多的食物后,胆囊就会收缩,把储存的胆汁排入肠道, 发挥帮助消化、吸收的作用。如果胆囊被切除了,肝脏分泌出的胆汁没有了储存的地方,于是胆汁则会昼夜不停地直接进入肠道,胆汁被肠道中的细菌分解后,产生有致癌作用的“次级胆汁酸”。国外学者研究发现, 次级胆汁酸具有强氧化作用, 破坏细胞的基因, 使细胞的抵抗破坏能力下降, 并发生恶性转变,这些因素会促使大肠黏膜发生癌变。然而,往往许多患者会不知不觉中走入一个误区,以为切除胆囊以后只要调理调理饮食便可高枕无忧,其实不然,有数据表明,胆囊结石、胆囊切除术后大肠癌的发病率明显较正常人患病率增高。 当然,尽管胆囊切除后可能会诱发大肠癌变, 但已做了胆囊切除术的患者也不必过于惊慌,只要生活饮食习惯规律,定期进行结肠镜检查,注意观察大便的形状变化,有无出血,及早发现及早治疗的话,还是可以避免疾病的发展。在这里,要特别提到的是结肠镜的检查,很多人认为做结肠镜检查很难受,实际上就结肠镜检查本身而言,除非患者的结肠过长或检查者技术不熟练,一般来说不会有太大痛苦。我们要知道结肠镜检查不仅是一种诊断手段,也是一种治疗手段和大肠癌的预防手段。与患大肠癌相比,结肠镜检查的痛苦显然是微不足道的。专家建议胆囊切除术后一般每2~3年要行一次结肠镜检查,有症状者应当提前,密切跟踪观察,以便早期发现大肠癌并可及时采取有效的治疗措施。
随着现代生活节奏的加快、饮食结构的精细以及工作压力增加等因素,便秘的发生率越来越高。预防和治疗便秘的科学方法已成为人们日益关心的话题。其实便秘并没有想象的那么难以克服,关键要正确认识和掌握便秘的相关知识,从而因人而宜地去战胜它。 那么什么是便秘呢?便秘其实是一个症状,确切地说,便秘是指便次太少,或排便不畅、费力、困难、粪便干结且量少。每日便次1-2次或2-3日排便一次,如果没有什么不舒服的感觉,一般都属于正常。然而排便解,对身体没有什么大的影响。殊不知,便秘对身体健康的危害是很大的。因便秘时排便用力,导致急性心肌梗塞、急性心脏停搏的突然发生,在临床急诊中可谓屡见不鲜。便秘可以引起或加重痔疮、肛裂、肛门感染、直肠脱垂等肛门直肠疾病。长期便秘的人还会使身体出现中毒症状,如头晕乏力、精神淡漠、口苦、心烦易躁等症。所以便秘不容轻视。 都有哪些原因可引起便秘呢?1.饮食过少、过精过细,食物中的纤维素和水份不足,对肠道不能形成一定量的刺激,肠蠕动缓慢,不能及时将食物残渣推向直肠,在肠内停留时间延长,水份过多吸收而使粪便干燥。不能形成足够的压力去刺激神经感受细胞产生排便反射而引起便秘。2.排便动力不足:年老体弱、久病卧床等,可因膈肌、腹肌、肛门括约肌收缩力减弱,腹压降低而使排便动力不足,使粪便排不干净,粪块残留,发生便秘。3.拖延大便时间:一些人把大便当作无关紧要,可早可迟的事,忽视定时排便的习惯;拖延了大便时间,使已到了直肠的粪便返回到结肠。这都可能使直肠壁上的神经细胞对粪便进入直肠后产生的压力感受反应变迟钝,使粪便在直肠内停留时间延长而不引起排便感觉,形成习惯性便秘。4.排便通路受阻、大肠病变、某些药物以及精神因素等都可形成便秘。 如何预防和治疗便秘呢?1、建立良好的饮食习惯,适当食用含纤维素多的蔬菜。这里我们特别强调要多喝水,水是一种很好的缓泻剂,其实很多习惯性便秘可以通过经常的大量饮水得以纠正。2.建立良好的排便习惯,定时排便。这里的“定时”是指两个方面:一是每天尽量固定一个时间排便,或早上,或晚上,可以根据自己的工作生活节奏来定;另一个定时就是指在一定的时间内排完便,有些人在马桶上一坐就是半天,看报纸、抽烟等时间很长,这其实是很容易加重便秘的,一般我们强调排便时间不能超过一刻钟,这是养成良好排便习惯的重要环节。再就是尽量不要屏住便意,如不愿上外面不干净的厕所而长时间的忍便,也很容易形成便秘。3、养成良好的生活规律:生活节奏要有规律,衣食住行尽量科学规律,这对预防便秘很重要。比如睡眠不好,长时间坐着工作,运动不足,或工作压力大,经常精神紧张,都是招来便秘的“元凶”之一。 治疗慢性便秘的目的是消除或减轻症状。1.首先采用严格的非手术治疗:应使病人了解慢性便秘是一种慢性病程,为了取得满意的疗效必须改变生活方式,如增加膳食纤维摄取及饮水量。在药物治疗慢性便秘方面,应针对导致便秘的病因来选用药物。泻剂均有一定的副作用,特别是刺激性泻剂几乎都含有蒽醌类物质,长期服用会损害肠神经系统,使结肠的动力减弱。2.手术治疗:非手术治疗无效或收效不大,并经各种特殊检查显示有明确的病理解剖和确凿的功能性异常部位时,才考虑手术治疗。我们通常将便秘分为“习惯性便秘”和“顽固性便秘”两种,便秘在普通人群中的发生率高达20%左右,这其中约16%为习惯性便秘,是可以通过科学的办法很快就纠正过来的。但如果不能及时纠正,就会造成“恶性循环”而步入顽固性便秘的行列。 谈到这里我们可以说,尽管便秘的危害很大,但大多数便秘其实是完全可以通过自己的努力去预防和克服的。只要大家注意日常生活的科学调节,保持轻松的心情和规律的生活,便秘将远离我们。
2008年6月的一天凌晨,家住本市徐汇区的李女士,刚一起床,突然感觉天旋地转,眼前一黑就倒在了地上,还好那天正好女儿在家,急忙打电话求救,几分钟后,救护车呼啸着将李女士送到了医院。在医院急诊室,医生快速对李女士进行了抢救,半小时后她醒过来了。医生对她进行了一系列检查化验,奇怪的是其他一切似乎都正常,仅仅发现李女士存在严重的低钾血症,血钾浓度只有1.2mmol/L(正常3.5以上)。但什么原因导致的低血钾却不清楚。李女士今年56岁。从半年前开始,李女士大便开始变稀,开始每天3-4次稀便,最后发展成水样腹泻,偶尔还有腹痛和便血,人也很快消瘦下来,最后连日常晨练都无法进行了,一直认为是胃肠道吸收不好,李女士碍于面子不愿意到医院检查。症状进一步加重,出现全身无力,心慌胸闷不适,神情萎靡。这次经过抢救后脱离了危险。查找原因时内科医生说是腹泻导致严重电解质紊乱,从而引起一系列临床症状,由于临床症状严重,医院甚至连续2次下了病危通知单。内科医生给予李女士对症补液治疗,但是临床腹泻和低钾血症始终不能缓解,到底是什么原因导致了这么一系列症状呢?医生又怀疑是患者内分泌系统有问题,然而所有内分泌的指标检查都是正常。家人又带着李女士分别到上海的两家医院求医,其中一家医院给患者做了肛指检查,发现距离肛缘只有2厘米可以触诊到一片直肠肿块,向上一直延伸摸不到边,质地较软。随后给患者做肠镜检查发现直肠下段开始,一直到乙状结肠有一个直径达20厘米的巨大肿块。考虑临床诊断:直肠绒毛状腺瘤,恶变待排。但是专家告诉他们,由于距离肛门较近,肿瘤又较大,要手术就必须挖肛门,而目前多次活检结果都是良性的,挖除肛门有引起纠纷的可能。因此医生要求患者在手术前到公证处进行公证。周围的人纷纷告诉李女士如果手术,要终身带人工肛门袋,对于今后日常生活影响很大,李女士坚决拒绝入院治疗。李女士及家人心有不甘。爱人忽然想起自己的老战友现在是新华医院的领导,于是就打电话求助。老战友告诉他,新华医院新引进了一名肛肠外科专家,来我们医院吧。一家人带着检查报告慕名来到新华医院肛肠外科求诊,肛肠外科崔龙主任结合病史,临床症状和辅助检查结果,考虑是直肠巨大的绒毛状腺瘤导致的低血钾。原来,由于绒毛状腺瘤本身就可以使患者不断腹泻、大量排钾,因此患者出现了顽固性低钾;又由于低钾会引发心脏功能下降、甚至心脏骤停,危及生命,难怪医院要发病危通知了。经过综合考虑,制定手术方案,崔龙主任告诉他们,现在有一种最新的手术,叫“极限”保肛术,可以保住肛门,很适合李女士的病情。一家人高兴万分,愉快地住下来,做手术前的准备2008年7月10日,崔主任对李女士进行了极限直肠肿块切除吻合手术,肛门保住的同时,切除了已经长成20公分、直径绕肠腔一周的直肠肿瘤,术后病理证实:直肠巨大绒毛状腺瘤。手术后李女士血钾很快就恢复正常,其它方面恢复较好,临床腹泻随后缓解,逐渐恢复正常排便。一年多过去了,李女士现在每天排便1-2次,生活的阳光又恢复了灿烂的光芒。随着外科技术的不断发展,各种保肛技术也应运而生。现在,在保证根治效果的前提下,许多过去要切除肛门的低位直肠肿瘤都能保住肛门了,这的确是患者的福音。总之,由于对直肠癌生物学行为的认识,手术技能的提高,手术器械的改进,越来越多的保肛手术应用于临床,部分病人避免切除肛门,提高了病人的生活质量,给广大直肠癌患者带来福音。
低位直肠癌手术方式的选择崔 龙(上海交通大学医学院附属新华医院肛肠外科,上海交通大学结直肠癌诊治中心,上海200092)低位直肠癌是指距离肛缘8cm的直肠癌,其中包括距离肛缘5cm以下的直肠癌称为超低位直肠癌。直肠癌治疗的最终目标是最大的局部控制和提高总体的长期生存率。从这个基本点出发,诞生于1908年的mile’s手术仍然是低位直肠癌的标准术式。然而mile’s手术毕竟是致残性手术,其带来的生理及心理问题也一直严重困扰着患者。因此,许多肛肠外科医生努力探索着在肿瘤根治和功能保留之间保持最佳平衡的手术方案。一、低位直肠癌手术的基本原则低位直肠癌的手术包括几个基本的原则,如TME原则、新辅助治疗原则、远切缘原则以及外科医生的技术规范原则等。传统手术局部复发率很高,有达到40%者[1-2]。自从Heald 教授提倡TME后[3-5],局部复发问题得到大大改善。TME 是在传统淋巴清扫基础上注重直肠系膜内转移癌的根治性清除,强调中下段直肠癌均应将直肠全部系膜包括周边缘的完整切除。资料显示TME 手术的局部复发率明显下降, 单纯手术治疗病人直肠癌的平均局部复发率为18.5 % , 而TME 手术的局部复发率5 %~7.1 %[6 ,7 ] 。目前中低位局部进展期直肠癌术前放疗/术前放化疗的治疗理念已被广泛接受,2009年NCCN指南也已经将术前新辅助治疗推荐为治疗规范[8]。术前化疗方案基本一致,即FOLFOX4或XEROX方案,但放疗方案却存在短程和长程两种方案,临床上一般根据个体化原则进行,许多多中心方案的结果证实术前新辅助治疗结合TME对患者是有益的,而且还能提高保肛率[9-11]。传统保肛术对远端肠壁切除不够所导致残端癌的重视远于对远端系膜切除不够导致系膜残留癌的重视,远端无论切除多少其系膜切断水平与肠壁切断水平通常在同一平面。实际上, Dukes′A、B 期,或直径< 3 cm 直肠癌的肿瘤癌细胞向远侧壁内的浸润或逆向扩散一般不超过2 cm ,超过2 cm 的不足3 %[12] ;建立在TME 基础上的超低位前切除术,其远端直肠横断水平取决于直肠系膜切除水平而不取决于肿瘤位置,因而提高了低位直肠癌保肛率同时也降低了局部复发。医生们仍然在不断思索和探索一个很严肃认真的问题,究竟多远的远切缘是合理的、安全的。传统手术认为远切缘5cm为金标准,而现在证实的TME原则认为远切缘是以2+3为金标准的,即切除肿瘤远端肠管2cm已足够,而切除平面远端的直肠系膜要再切除3cm,如此,对于低位直肠癌来说,基本做到了远端直肠系膜全部切除了。另外,低位直肠癌手术难度较大,对于术者的手术技术和手术经验都要求很高,因此原则上是要求由受过严格训练的专科医生来完成。已有不少文献报道术者操作技能是决定局部复发率高低的重要因素[13]二、低位直肠癌保留括约肌手术方式的选择低位直肠癌手术方式以是否保留肛门分为两类:不保留肛门手术主要是mile’s手术和近几年改良的柱状经腹会阴切除术(Cylindrical APR);另一种就是各类保肛手术。(一)、腹会阴联合切除术(APR)腹会阴联合切除术(mile’s术)是经典的低位直肠癌手术方式,是应用最多的手术之一。而针对局部浸润较剧的肿瘤近来Holm等采用了柱状经腹会阴切除术。主要是对T3、T4期低位直肠癌的患者,游离上端直肠系膜后中低位的直肠系膜切除采用患者俯卧位,远端直肠系膜切除通过会阴部进行。目的是通过会阴部扩大切除,使标本成为无狭窄腰部的圆柱状,增加远端直肠癌周组织切除量,降低CRM阳性率和术中肠穿孔率,从而降低局部复发率[14]。研究表明,柱状经腹会阴切除术后并发症和死亡率较传统的APR手术并未显著增加,并且优于会阴操作视野良好,还可以在一定程度上降低术中操作的风险。(二)、距肛缘5-8cm直肠癌的手术方式1、经腹直肠癌前切除术(Dixon术)直肠癌前切除吻合术是因整个手术过程都是在腹部操作而得名,是Dixon于1944年发文介绍的术式。Dixon术是继mile’s手术后又一在临床上最广泛应用的保肛术式之一。而随着吻合器的广泛应用后,Dixon术由原来的只适用于腹膜返折以上的肿瘤,扩展到适用于中低位直肠癌手术。 2、改良Bacon术上世纪40年代由Bacon首先提出,后经Black改进了一种方法。其腹部操作过程与Dixon术相似,而于齿线上2-3cm切断直肠,移除标本后将近段结肠自肛管拉出待其自然愈合。3、Welch术上世纪50-60年代提出了一种套叠拉出式手术,现在统称为Welch术。其基本过程为:经腹腔游离直肠、清除淋巴结、切除病变肠段后,将远侧直肠经肛管翻出肛门外,再将近侧结肠自翻出的直肠内拉出,形成套叠。将翻出的直肠断端与拉出的结肠浆膜固定数针,暂不吻合,待2周左右再切去多余的拉出结肠,于肛门外星结肠直肠吻合,然后将吻合口还纳回盆腔。(三)、超低位(距肛缘5cm以下)直肠癌保肛术式1、Mason手术传统的经腹部途径的低位直肠肿瘤切除术,由于手术部位及手术空间深在狭小、术野显露不清等原因使手术操作十分困难。经肛门括约肌途径的低位直肠肿瘤切除术(Mason手术)具有手术径路直达、手术部位表浅、操作空间宽敞等优点。手术方法 Mason手术的操作方法已有详述[15-18]。其关键步骤可简述如下:(1)全麻下俯卧位。(2)从骶尾关节上方3~4cm处向肛缘做一正中切口。(3)根据肿瘤距肛缘的距离决定是否切除尾骨或部分骶骨。(4)切开肛门括约肌和盆底肌后,纵向切开直肠后壁。(5)根据肿瘤的部位、大小和累及肠壁的程度和范围决定施以直肠壁的部分切除或直肠节段切除术。(6)解剖性修复盆底肌和各组肛门括约肌。该手术特别适用于距肛缘5~9cm的各种直肠肿瘤,如早期直肠癌、直肠绒瘤、直肠绒瘤早期癌变、直肠类癌、直肠间质瘤以及其他直肠腺瘤等病灶的局部切除,而且不受肿瘤在直肠内方位的限制。可保证肿瘤有安全的切缘。手术由于不经腹,手术创伤小,故可适用于那些高龄体弱和有严重手术禁忌证的直肠癌患者行姑息切除术。本手术被用于治疗直肠恶性肿瘤时,术前病情的准确评估就显得格外重要。原则上只有早期直肠癌才有适应证(姑息行切除术除外),故术前应联合应用CT、核磁、腔内B超、肛门指检等多种检查方法以确定病灶侵犯的深度和范围,为准确掌握手术适应证提供全面的信息。倘若该评估出现差错,如术后病理检查发现肿瘤的侵犯已超出黏膜下层,则应根据病情或是再次行经腹部的直肠癌根治术,或是术后辅以化放疗结合临床的密切随诊,根据病情的变化再决定是否需要进一步手术治疗。 Mason手术后常见的并发症有伤口感染和直肠皮肤瘘,由于手术是在切开直肠条件下进行的操作,术中极易造成污染,故完好的肠道清洁可以最大程度地避免术后伤口感染。如术中一旦发生污染,预防性应用的抗生素将会有效地杀灭尚未繁殖的细菌,从而阻止术后可能发生的伤口感染。术中对直肠后壁病灶的切除和缝合应十分仔细和谨慎,因直肠皮肤瘘多发生在直肠后壁。术中对切断的各组肛门括约肌应事先做好标记,以便术毕时的准确修复。Mason手术后的肛门括约肌失禁是一种严重的并发症,其原因可能同术毕时未能将切断的各组肛门括约肌准确修复缝合或术后发生严重的伤口感染致原先缝合的括约肌裂开等因素有关。2、Parks手术1972年Parks提出一种新的低位直肠癌手术方法,经腹经肛门行切除直肠、经肛门行结肠肛管吻合。此方法癌肿远侧直肠切除2cm,于齿状线的粘膜下注入1:100000的肾上腺素生理盐水溶液,使粘膜下层浮起,粘膜与肛门内括约肌分开。以电刀于齿线稍上方切开、剥离肛管直肠粘膜达内括约肌上缘,吸收线间断缝合结肠断端全层与齿线黏膜及肌层,与腹部切除平面会师后切断直肠,吻合口位于肛管上缘或齿状线。3、ISR手术经腹经内外括约肌间肌间直肠切除术最初由Lyttle 和Parks 介绍[19] ,其设计的初衷是用于因炎症性肠病而需要作全结、直肠切除的患者的肛门切除,手术仅仅切除直肠肛管的内括约肌,保留直肠外括约肌和周围组织,从而达到避免会阴部切口长期不愈合的目的。此后,该术式有结合了结肠2肛管吻合技术,发展成为一种保留肛门外括约肌的方法,主要用于低位的没有侵出肛门内括约肌的直肠癌、低恶性度直肠肿瘤和直肠良性肿瘤的保肛治疗,也用于盆腔特别狭窄的位置稍高的直肠癌的保肛治疗[20-22]。手术方式:经内外括约肌切除手术患者的腹部手术与常规的结肠、直肠游离方式相同。取截石位,手术遵循TME 原则。由于肿瘤的位置很低,因此需要于肠系膜下动脉根部切断血管,若是肿瘤患者,可以清扫肠系膜根部淋巴结。盆腔手术组向下切断骶骨直肠韧带、部分提肛肌,达到肛门外括约肌环上缘,相当于齿状线(直肠肛管交界处) 水平。部分较瘦的病人,还可以经外括约肌环和肠管壁(内括约肌) 间继续向下游离1~2 cm。肛门部的手术根据是否完全切除肛门内括约肌分为内括约肌全切除和部分切除术。肛门的暴露必须充分,对内括约肌全部切除的病例,则由肛门口近侧的内外括约肌间沟处开始,切开皮肤皮下组织,找到内外括约肌间隙,两肌肉均有肌膜包裹,用电刀沿内外括约肌之间的间隙向近侧作锐性剥离。在内括约肌部分切除的病例,于预定切除水平垂直切透肥厚的内括约肌,达到内外括约肌间隙后再向近侧锐性剥离。向近侧剥离到达齿状线水平,然后再继续向上切断提肛肌与内括约肌的符着处即可与盆腔手术组汇合。ISR手术甚至有突破2cm远切缘的可能,而且其效果与mile’s手术基本相同[23],当然,这些报道的例数不是很多,应当强调严格筛选病例。另外,近来也有不少腔镜下以及机器人行ISR手术的报道,这也代表一种未来手术探索的思路[24,25]。4、APPEAR手术理想的超低位手术应该能够彻底祛除疾病,允许结肠肛管吻合术在直视下安全进行,并且完整保留肛门括约肌构造。最近由Williams教授发明了一种经前会阴超低位直肠前切除术,简称为APPEAR手术(Anterior Perineal PlanE for Ultra-low Anterior Resection of the Rectum,APPEAR)[27]。这个手术经腹部分是与普通的前切除术相同,分离直肠至前列腺水平后,由前部经会阴路径切开会阴部,在直视下离断盆底肌,在肛提肌所包围直肠最末端的2-3厘米这个平面以上进行会阴部操作;在切口处将所有的拟切断结肠、直肠拖出,直视下离断远端直肠,直视下进行吻合。我们在国内率先开展了7例APPEAR手术,体会是:该术式类似于半mile’s:即完成腹部分离后,在决定行mile’s手术前,不妨先从前会阴部做倒“U”型切口,直视下完成会阴部分离,检查肿瘤是否侵犯外括约肌,以及直视下离断直肠后是否达到远切缘2cm的要求。如果不可行,再行mile’s。该手术拓宽了保肛手术的范围,如果结合新辅助治疗,相信有许多以往必须切除肛门的病例得以保留了。超低位吻合保肛术的概念和远侧切除范围完整的排便功能基于直肠储粪功能、肛管直肠感觉功能和肛管直肠环括约功能三个因素。保肛术是保留肛门部结构, 即保留完整的肛管直肠环和肛管皮肤, 以保持健全的括约功能和感觉反射。直肠癌施行超低位吻合保肛术的焦点问题是癌肿远侧需切除多少正常肠管及周围软组织。以往认为远侧肠管切除至少5 cm , 即“5 cm 原则”。低位直肠癌切除远侧肠管5 cm 范围常需包括肛管, 促使国内外学者对直肠癌逆向浸润及扩散规律进行了大量的病理学和临床随机对比研究。目前已明确腹膜返折下直肠的淋巴引流是向上、向侧方扩散, 无向下扩散;直肠癌远侧肠管切除2 cm以上已经足够; 符合保肛术适应证的低位直肠癌不会因施行M iles 术而增加其5 年生存率。Dukes C 期患者如欲保肛, 则应进行术前或术后的盆腔放疗。因骨盆解剖限制, 在盆底深部施行超低位吻合常有一定难度, 故应根据具体情况选择适宜的吻合对肛提肌上直肠残端长1~ 2 cm 且骨盆宽大显露满意者, 应首选符合生理功能的D ixon 术。由于吻合器、闭合器均有一定的体积, 对骨盆狭小或肥胖的患者, 即便使用双吻合器亦难将1~ 2cm 长且深藏盆底的直肠残端与近端结肠吻合, 此时宜选用W elch 术、Park s 术或APPEAR术。 结 语肛肠外科发展到今天的程度,对于低位直肠癌的手术方式选择问题,确切地来说,mile’s手术是合适的、最后的选择术式。 只要掌握好适应证,有许多的保留肛门的手术方式可供选择。参考文献1. 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新华医院运用新术式完成国内首例极限保肛手术10月8日,上海交通大学附属新华医院对直肠癌患者张先生实施了国内首例”APPEAR”手术(经腹前会阴超低位直肠癌极限保肛手术),成功的在直视下完整切除了直肠肿瘤,并且保留了病人的肛门形态和功能.术后病人排便功能恢复良好,已于近日出院.张先生在健康体检的肛指检查中发现距肛门3厘米左右直肠内有一个直径4厘米菜花样的肿瘤,病理证实为恶性腺癌,直肠内超声提示肿瘤已经浸润至直肠外,医生告知张先生根治肿瘤则需要切除肛门.上海交通大学结直肠癌诊治中心崔龙主任在仔细体检分析了张先生的病情后,结合肿瘤位于直肠前壁,局部浸润较深的特点,告诉张先生,传统的手术原则,距肛门5厘米以下的恶性肿瘤在满足根治的原则下是需要切除肛门的,对于张先生,崔主任为他个性化的制定了手术方案.10月8日上午,经过4个小时紧张的手术,手术获得了成功,崔龙教授在张先生的会阴部弧行切口暴露直肠前壁直视下切除病变直肠,一期行了直肠肛管吻合,保留了肛门.“APPEAR”手术(经腹前会阴超低位直肠癌极限保肛手术)是国际上近年来开始起步的新手术方式,对操作医师的水平要求很高,对于位于低位直肠前壁的进展期肿瘤尤其适合.近年来,结直肠癌的发生率越来越高,其中约有50%的病人是直肠肿瘤, “APPEAR”手术的开展,为那些无法保留肛门的直肠癌患者带来了福音,提高了生活质量.
上海交通大学结直肠癌诊治中心 新华肛肠外科 崔龙主任据上海疾病控制中心最新公布的数据显示,上海市2002年新发的大肠癌至2007年的5年生存率为42%,而美国公布的2002年新发的大肠癌至2007年的5年生存率为63%。从以上的数据我们发现一个惊人的事实,即上海的大肠癌5年生存率比美国的差距竟有20%之多。原因何在?要从技术水平方面来分析,无论是硬件方面如设备及上海与美国的差距是很小的,而大肠癌的诊治技术,理论上 说应当也不会有这样的差距。首先,我们发现两地在早期大肠癌发现的比例上有差距。美国早期大厂爱的比例接近20%,而上海不足10%。早期大肠癌的5年生存率再90%以上。这是差距的重要方面。因此,继续加大早期大肠癌的筛检,提高国人对大肠癌的预警意识,是从事大肠癌专业人士的当务之急。其次,治疗方面的不规范也是导致预后差距的很重要原因。大肠癌预后的关键之一是手术切除,外科医生的因素是决定病人生存率高低的重要因素,这一点已经研究得到证实。因此,如何严格按规范和标准来治疗大肠癌,如掌握好手术适应证,手术钟严格按根治手术的标准进行操作。术后严格根据病理分期进行辅助治疗及随访等,都是提高患者预后的关键点。常听到有的医生见到患者有肝脏转移就放弃手术的例子,其实以现在的技术水平,及时出现肝转移,外科手术再辅以恰当的治疗措施,完全可以大幅提高大肠癌的生存率。还有一种原因就是国人的观念问题,有相当一部分是没有得到手术治疗的患者,因为他们本人或家属拒绝手术,有的是年龄大,手术风险大而拒绝手术,其实就上海的医疗水平来说,年龄绝对不是手术的禁忌证。我就再去年曾给一位92岁老年人行了直肠癌根治术,预后很好。有的是认为生了癌症就是得了绝症,治和不治都是死路一条。其实这是完全错误的。可以说,如果得到及时和规范的治疗,大肠癌是一种治疗效果很号的肿瘤,也是一种完全可以至于的疾病。
关于便秘,你知道多少?便秘之难,难于上青天!便秘,不容忽视!便秘,是病么?今天,你大便通了么?“我”为便秘“狂”上海交通大学医学院附属新华医院 崔龙 子树明社会发展了,生活好了,高蛋白、高脂肪食物多了,素菜少了;工作更加忙了,压力更加大了,运动时间没用了;老板的要求严格了,想大便也不敢或者没时间去了。以上种种原因加在一起,大便不通了,换句话说,便秘了。关于大便的问题,在人们印象中总是与肮脏联系在一起,总是很难拿上台面来说,便秘的痛苦也很难有合适的人倾诉了,况且有伤大雅,有伤面子,往往选择一个人默默的忍受!便秘之苦谁能理解?其实,便秘的痛苦,并非只有一个或少数几个在经受着。由于以上几个方面的原因,目前便秘的发病率逐年在增高。据统计,不同的国家,城市和农村有明显区别。欧美要高于亚洲,发达国家高于发展中国家,城市高于农村。我国人群便秘患病率在2-28%之间,在北京、天津、西安对60岁以上人群调查表明慢性便秘高达15-20%。便秘,大体的说就是每周通畅的排便少于2-3次,伴有大便困难、大便少、干硬的。中医上说“不通,则痛。”那大便不通会是什么结果呢?别的不说,只吃进去,却拉不出来,即便山珍海味,试问谁还能继续吃?再者大便长期积存在肠道里,各种各样的毒素与肠道的接触时间延长,毒素吸收增加,之后呢?上火、座疮等都是小事了,严重的,毒素损伤各个脏器,加重肝脏的解毒负担;时间长了,甚至可能导致肠癌;第三,大便长时间积存在肠道中,水分被吸收,大便更加干硬、难解,排便时不免用力,但是即使你急的面红耳赤、大脑充血,大便还是不出来,对心脏和心脑血管不好的老年人,就可能引发心衰、心梗、脑梗等等致命的问题;即使对年轻人,长期便秘,用力排便,痔疮就来了,严重者可能影响性功能;另外,大便一天不通,心理负担一天不能除,长期以往,试问谁能不闹出点心理障碍?当大家都知道了这些,相信便秘之苦都能理解了,便秘之难,大家也都该重视了。引起便秘的原因中,以上说到的不良生活习惯引起的,大部分是功能性便秘,即人体神经系统、胃肠道功能紊乱引起的便秘。除此之外还有药物、其他全身疾病如糖尿病、硬皮病以及长期卧床等原因。但是在便秘的原因当中,有很大一部分是因为胃肠道的器质性病变引起的,如结直肠癌、成人型巨结肠、结肠无力、直肠前突、直肠粘膜内套叠、盆底肌痉挛等等。也就是这部分器质性病变是可能直接致命的,但是好在这些器质性病变是能够通过外科手术治愈的。在新华医院肛肠外科所接诊的便秘患者中,存在一种错误的治疗理念。大部分便秘患者,不愿到医院求救于医生,而是看电视广告,自己给自己当医生,乱用“排毒养颜药”“请肠茶”等中药泻剂,直到上述药物无效果了再来医院就诊,行肠镜检查,结果结肠已经黑病变了,查一个是一个。而此时,作为医生的,只能“望肠兴叹”。因为大部分便秘患者,特别是功能性便秘患者,早期如果正确诊治,是可以治愈的,但是一旦长期服用上述含有蒽醌类药物的泻剂之后,结肠容易发生黑病变,此时,结肠已经没有功能了。而且结肠黑病变容易使大肠长息肉,息肉是一种癌前病变,发生癌变的几率增高。便秘的诊治是一个循序渐进的过程,长期便秘或者突发便秘超过一月者,需到医院进行肠镜检查、结肠运输试验检查、排粪造影、肛门直肠动力检测等,首先排除肿瘤、成人型巨结肠等器质性病变。如果确实为功能性便秘,其治疗也是分级治疗的。对由于不良生活习惯引起的,通过改善生活习惯可恢复。便秘的一线治疗药物是膳食纤维类通便药,其次是溶积性泻剂,如乳果糖等,最后才是刺激性泻剂,且不能长期和滥用刺激性泻剂。对肿瘤、巨结肠、结肠无力等器质性病变者,则需手术治疗。总之,便秘,虽然只是大便不同那么简单,但是便秘危害并不轻,便秘的治疗亦不是“清肠茶”那么简单,患了便秘,需到正规且专业的医院诊治。便秘的痛苦,只有医生能理解,便秘的困难,只有医生能帮你!
近日,新华医院肛肠外科为一名饱受慢性溃疡性结肠炎折磨的28岁患者成功实施了结直肠全切除、回肠袋肛管吻合术,一举治愈了困扰她近六年的顽症。患者文颖来自河北省廊坊市固安县,2003年,正在上大学四年级的她开始便血,因为面临毕业实习、找工作,也就没放在心上。随后便血情况开始加重,隔两三个小时就要便血一次。 2004年2月在北京某医院肠镜的结果是“溃疡性结肠炎(全结肠型、重度型)”。住院治疗时使用了大量的糖皮质激素,甚至灌肠也用了大剂量的激素,每天便血多达17、 8次,而且并发了较严重的肠道菌群移位导致严重全身感染,使她数度徘徊在死亡的边缘。由于大剂量使用激素,严重的蛋白消耗和出血,原本清丽的文颖变得浮肿苍老,由于病情始终始终不见好转。2007年1月,医院给文颖做了保留结直肠回肠造口手术,排便是从造口排了,但是肛门口仍旧有血水排出,口服激素没有起到任何效果,回肠造口经常狭窄堵塞,造口已经变成了一个很小的洞,不得不隔三四天就要用手指撑一撑。一个偶然的机会,文颖在央视科技之光《17岁女孩为什么要求去掉结肠》的节目中,看到一个与她有类似遭遇的东北女孩在上海交通大学医学院附属新华医院崔龙教授那里通过手术得到了治愈,让原本绝望的心又重新燃起了希望之火。在和崔龙主任几次电话咨询后,她和父亲风尘仆仆的来到了医院,积极的准备手术。经过5个半小时的手术,当文颖从麻醉中清醒过来,第一眼看到崔教授眼角的微笑,文颖流泪了,她知道手术一定很顺利很成功:以前痛苦的人生现在划上了句号,新的人生开始了!崔龙主任术后说:“我们给文颖做的‘全结直肠切除、回肠储袋-肛管吻合术’,是临床治疗溃疡性结肠炎行之有效的方法。手术切除全部有病变的结直肠黏膜,防止远期的复发和恶变,虽然小肠和肛管能一期的进行吻合,但末端的回肠还是要做预防性的造口,由于保留了肛门括约肌并利用回肠储袋,将使文颖的排便次数明显减少,从而使她的生活质量明显提高。”溃疡性结肠炎是一种结、直肠粘膜的弥漫性炎症,常表现为原因不明的、时好时坏血性腹泻,它能够影响任何年龄阶段的人,但是大多数诊断患有该疾病的人的年龄小于30岁。崔龙教授说,“以往对于慢性溃疡性结肠炎的治疗常采取内科保守治疗,往往难以达到根治的目的,遇到大量无法控制血便或肠梗阻的病例才转外科治疗,但此时病人已经处于严重营养不良的情况,给手术带来很大的风险。文颖的情况正是这样,迁延不愈的疾病使得她的身体非常虚弱。”为此,崔主任建议:那些经过内科治疗后多次复发的溃疡性结肠炎患者,应考虑尽早外科手术治疗,不仅能降低手术风险,减少术后并发症。现在,已经能下床行走、可以吃流质的文颖说:“造口有粪便排出了,虽然伤口还很疼,但是这几年来从没现在那么轻松过。”(施敏 孙基伟)
肛肠痔瘘病是生活中的常见病、多发病,临床多见的肛肠痔瘘病有痔病,肛裂,肛瘘等。其中又以痔疮最为高发,据有关普查资料表明,女性的痔疮发病率为67%,男性的发病率为53.9%,以女性的发病率为高,任何年龄都可发病,其中20-40岁的人较为多见,并可随着年龄的增加而逐渐加重,故有“十人九痔”之说。痔疮的发病原因颇多,久坐、久站、劳累等使人体长时间处于一种固定体位,从而影响血液循环,引起痔静脉过度充盈;运动不足,肠蠕动减慢,粪便下行迟缓或因习惯性便秘,压迫静脉;过量饮酒和多吃辛辣食物,会刺激肛门和直肠,使痔静脉丛充血,这些都是导致痔疮发病率增高的原因。据临床观察及统计普查结果分析,不同职业患者中的患病率有显著差异,临床上机关文职人员,白领,驾驶员等人群的患病率明显增高。痔病的临床表现是大便时有鲜血滴沥,或有肿块从肛门脱出。痔核位于肛门里面黏膜的称为“内痔”,早期的内痔肉眼是看不到的,主要以便血为主,可以伴肛门坠胀,偶伴疼痛,通过纠正不良生活习惯,适当使用药物是可以控制症状的。后期内痔脱出,患者可以感到排便后有息肉样的痔核脱出,严重的时候无法复位,可以引起持续性疼痛,极大的影响生活质量,这时最好选择手术治疗。位于肛门口外侧附近的称为“外痔”,平时可以看到,没有什么明显的症状,基本不会影响工作生活,二者都有的称为“混合痔”,严重的混合痔和内痔只有通过外科手术治疗,比如痔上粘膜环切术(PPH手术),该手术时间短,出血少。几乎没有术后疼痛,可以恢复良好的肛门功能和外观,是现在较多使用的手术方式。肛管皮肤破裂形成棱形裂口或溃疡伴出血和疼痛的则是肛裂,肛瘘是指肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道,它可以间断性的流出分泌物和脓液,难以自愈,可伴疼痛和炎症,严重的肛瘘可见粪便流出。有了以上的这些症状就应该尽早的向专科医生寻求专业的帮助。很多患肛门部疾病的患者都觉得难以启齿,耽误了早期的最佳治疗时机,早期痔疮是可以通过纠正不良生活习惯,适当使用药物改善症状的。早期的内痔是以鲜血便为主要表现的,所以很多朋友不把便血当回事,想当然认为是“内痔“,吃点药塞点药了事。痔疮是良性疾病,除了严重的大量出血很少会严重危及健康,这也是很多人忽视痔疮的原因。痔疮与直肠癌有关系嘛?答案是毫无关系,痔疮基本上是不会恶变的。那是不是就可以说忽视便血呢?答案是不可以。原因是90%以上的直肠癌病例在初期易被误诊为痔疮!直肠癌是消化道发生率较高的恶性肿瘤,如不及早诊治,可危及生命。直肠癌初期很容易被误诊为痔疮,这种误诊有的是病人的自我误诊,有的是医务人员的臆测。之所以有很高的误诊率,主要是直肠癌与痔疮的临床表现有诸多相似之处,如便血、大便次数增多等。其实只要病人警惕,及早就医,通过肛指,肛门镜或结肠镜的检查,直肠癌的早期发现是完全可能的。如能早期发现,直肠癌的治疗效果是非常好的。“讳疾忌医“是健康的首要杀手,肛门部疾病虽小,但是给工作生活带来的影响却不小,到正规医院求诊,才是正确的选择。
溃疡性结肠炎是一种原因不明的,发生于大肠部位的黏膜上的,以溃疡出血为主的疾病。溃疡性结肠炎是欧美等发达国家高发的疾病。但近年来我国发病迅速上升。本病多见于青、中年,其主要的临床表现有血性粘液便、腹痛、腹泻、里急后重等。溃疡性结肠可发生严重的并发症如癌变、肠穿孔,较严重的是发生胆汁性肝硬化,关节炎等。临床表现:本病多数起病缓慢,病情较为顽固,症状常持续存在或呈间歇发作期与缓解期交替的慢性病程。最终可引起消瘦、贫血、全身衰弱及营养不良性水肿。腹泻是本病的主要症状,严重者每天大便可达10余次。粪便检查常含有血、脓和粘液。排便时可有先急后重和阵发性腹痛,排便后腹痛可缓解或消失。精神刺激神经紧张、劳累和饮食失调常为症状发作的诱因。部分病人可有畏寒发热、厌食和恶心,腹部有压痛或有肿块,周围血液白细胞增多等表现。后期病人除毒血症外,尚可有贫血,血浆蛋白降低,水、电解质紊乱和酸碱平衡失调等。起病急骤者占5%左右,病情发展较快,全身中毒症状严重,并发症多见,死亡率高。其余经治疗后缓解者进入慢性过程。慢性病例亦有病情突然加剧的可能。轻重悬殊是本病的重要特点。治疗方法分为内科保守治疗和外科手术治疗。内科药物治疗:可选用柳氮磺胺吡啶(SASP)制剂口服;病变分布于远段结肠者可酌用SASP栓剂;氢化可的松琥珀酸钠盐灌肠液lOO~200mg,每晚1次保留灌肠。或用相当剂量的5-ASA制剂灌肠。亦可用中药保留灌肠治疗。 反应不佳者适当加量或改服皮质类固醇激素,常用强的松分次口服。如上述药物疗效不佳,应及时内、外科会诊,确定结肠切除手术的时机和方式。外科手术治疗指征:大出血、穿孔、明确或高度怀疑癌肿及组织学检查发现重度异型增生或肿块性损害轻中度异型增生。重度UC伴中毒性巨结肠,静脉用药无效者;内科治疗症状顽固、体能下降、对类固醇激素耐药或依赖者;UC合并坏疽性脓皮病、溶血性贫血等肠外并发症者。溃疡性结肠炎预后的好坏取决于病型、有无并发症和治疗情况。轻度者预后良好,治疗缓解率80%~90%;重度者治疗缓解率约为50%。全结肠炎型病死率最高达25%左右。急性暴发型病死率可高达35%。总之,病情多迁延反复,但也有部分患者可长期缓解。国外对于溃疡性结肠炎的治疗经验比较丰富,特别是外科手术治疗方法很成熟,我国外科手术治疗的水平、理念等都有很大差距。致使很多严重的患者耽误了治疗。